申

请

人

情况            

   抵押权人

姓名（名称）         

证件类型

证件号码

通讯地址及联系方式

代理人

委托关系声明：

委托人确为申请登记房屋的权利人或权利关系人，经核对身份真实无误。如有不实，代理人愿承担法律责任。  

【代理人签章】

抵押人

姓名（名称）

证件类型

证件号码

份额

通讯地址及联系方式

共有人

代理人

委托关系声明：

委托人确为申请登记房屋的权利人或权利关系人，经核对身份真实无误。如有不实，代理人愿承担法律责任。  

【代理人签章】

房地产状况

宗地号

房屋坐落

                花园（新村）   幢     室

申请登记面积

房屋性质

房屋所有权证书号

土地使用权证号

预告登记证明号

权利状况

权利种类

担保   范围

债务履行期限

被担保债权数额

（最高债权额）

抵押物价值

债权确定期间

婚姻状况声明

1、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

2、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

询

问

事项

１、申请房屋抵押设立登记是否为申请人真实意思表示： 是□   否□

２、兹有          、           、           所有的上述房屋；           、　　　　　　　

是          的父母，因           尚未成年，作为其法定代理人的     　　　　、　　　　　

申请的该房屋的贷款和抵押登记是出于维护           的利益。

询问地点

询问时间：          年    月    日

其他事项

申请人承诺以上回答、声明及提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺

抵押权人（被询问人）签章：                 抵押人（被询问人）签章：

代理人（被询问人）签章：                   代理人（被询问人）签章：

申请日期：                                 申请日期：

询问人签名