抵 押 物 清 单
抵押物名称
权属证书
编号
抵押物座落
建筑面积
评估价值
（元）
被担保债权数额（最高债权数额）
债权确定期间
总计
借款合同编号： 抵押合同编号： 借款金额： 元
其他约定事项：
抵押人签字（盖章）： 抵押权人签字（盖章）：
日 期： 日 期：